遗弃罪刑事自诉状自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。被告人:同上,被告人的出生年月确实不知的,可写其年龄。案由:列明案件罪名。诉讼请求:请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。事实与理由:写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据。证据来源:此致________人民法院自诉人:年月日附:1.本诉状供刑事自诉案件起诉用,用钢笔或者毛笔书写。2."案由和诉讼请求"栏,应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。3."事实与理由"部分的空格不够用时,可以增加中页。4.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。