xx公安局交警大队：当事人xx，男，19xx年生，身份证号xxxxx，车辆牌号lxxxxx，联系电话xxxxx，xxxxxx人，住xxxxxxxx，于xxx年xx月xx日xx时xx分在xxxxxx处发生交通事故，导致xxxxxxxx，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及xxxxxxxxx损害赔偿部分进行调解。请求事项：请求调解涉及xxxxxxxxx损害赔偿部分的所有赔偿费用，例如：人身伤害赔偿，财产损失赔偿，事故造成的伤残等级的赔偿等等）申请人：xxxxxx年xx月xx日

法律依据

《交通事故处理工作规范》第七十五条道路交通事故各方当事人一致请求公安机关交通管理部门调解的，公安机关交通管理部门应当在收到各方当事人的《道路交通事故损害赔偿调解申请书》后，审核下列事项：(一)申请人是否具有道路交通事故损害赔偿权利人、义务人主体资格;(二)申请书是否在收到道路交通事故认定书或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起十日内提出。符合前款规定的，公安机关交通管理部门应当予以受理，并指派具有相应事故处理资格的交通警察承办。申请人资格不符的，公安机关交通管理部门应当告知当事人予以变更。当事人申请超过法定时限或者对道路交通事故认定有异议的，公安机关交通管理部门制作《道路交通事故处理(不调解)通知书》，说明公安机关交通管理部门不予调解的理由和依据，送达当事人并告知其可以向人民法院提起民事诉讼。