死亡证明样本：居民姓名、性别、住址、身份证号码、死亡时间。最后写好落款即可。

【法律依据】

《关于进一步规范死亡证明管理工作的通知》第二条，强化管理，着力完善死亡证明管理工作：

（一）《死亡医学证明书》为一式五联，第一联由出具单位留存，第二联由出具单位定期汇总后交当地疾控中心，第三联供办理户口注销手续时使用，第四联供办理遗体火化手续时使用，第五联由家属留存。

（三）各级医疗机构必须逐项填写《死亡医学证明书》所有项目，由接诊或经治医生签名并加盖出具单位公章。公安机关应逐项填写或打印《尸体处理通知书》、《鉴定结论通知书》、《呈请对未知名（知名）尸体火化处理报告书》所有项目，由经办民警签名并加盖出具单位公章。

（四）逝者户籍所在地或暂住地公安派出机构负责对医疗机构出具的《死亡医学证明书》第三、第四、第五联的审核工作（包括节假日），由经办民警签名并加盖机构公章。

（五）市殡仪馆须凭《死亡医学证明书》第四联《居民死亡殡葬证》、《尸体处理通知书》、《鉴定结论通知书》、《呈请对未知名（知名）尸体火化处理报告书》，办理逝者遗体火化手续并留存；如不符合上述规定要求的，殡仪馆不得火化遗体。