上 海 市 收 养 登 记 意 愿 表

(收养上海市福利院弃婴﹑孤儿专用)

(注:﹡为必填项目)

﹡收养意愿人姓名

男:

女:

﹡出生日期

年 月 日

年 月 日

﹡身份证件号码

文化程度

﹡健康状况

工作单位

职业

﹡经济状况

年收入:年/人

年收入:年/人

原有子女情况

常住户口所在地

常住户口所在地

﹡联系电话

宅电:

手机:

男:

女:

申请收养

原因及要求

(请明确注明希望收养儿童的性别﹑年龄和身体状况)