第一,写标题“刑事自诉状”;第二,原被告的基本情况,包括姓名、性别、年龄和住址等等;第三,请求的事项,主要是控被告人行为罪名和提出的具体请求;第四,事实和理由,写明被告人犯罪的具体事实,包括时间、地点、手段等等和追究刑事责任的法律依据;第五,注明申请人和日期;第六,附项。

法律依据

《刑法》第一百一十四条对于自诉案件,被害人有权向人民法院直接起诉。被害人死亡或者丧失行为能力的,被害人的法定代理人、近亲属有权向人民法院起诉。人民法院应当依法受理。