一、标题:某某某谅解协议书或者谅解协议书。

二、当事人基本信息。

甲方:姓名(某某某),性别,出生日期,户籍所在地,住址。

乙方:姓名(某某某),性别,出生日期,户籍所在地,住址。

三、案件事实。受害人某某某与被告人XXX一案,经人调解,现被告人XXX已经赔偿受害人某某某各项损失(可以注明赔偿金额,用大写写明)。鉴于此,受害人某某某明确表示原谅被告人XXX的行为,并且不再追究被告人XXX刑事责任及民事责任,望XX法庭(公安局/检察院)对被告人XXX从轻处罚。

上述意见,均当事人本人真实意思表示。

本谅解书一式三份,甲乙方各执一份,见证人留存一份。

(下方签字,按手印或印章)

甲方:_________甲方:___________

乙方:_________乙方:___________

见证人:_________见证人:___________

法律依据

《刑法》第二百八十九条

双方当事人和解的,公安机关、人民检察院、人民法院应当听取当事人和其他有关人员的意见,对和解的自愿性、合法性进行审查,并主持制作和解协议书。

《刑法》第二百九十条

对于达成和解协议的案件,公安机关可以向人民检察院提出从宽处理的建议。人民检察院可以向人民法院提出从宽处罚的建议;对于犯罪情节轻微,不需要判处刑罚的,可以作出不起诉的决定。人民法院可以依法对被告人从宽处罚。