反诉人(本诉被告):(自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、住所、身份证号码)委托代理人:(若没有工作单位,应写明其姓名、性别、出生年月日、住所)被反诉人(本诉原告):(参照反诉人的写法)反讼请求:1、请求的理由:(主要指本案的法律关系及法律上的因果关系等)2、提供的证据:(1)证据之一:1)名称或编号:2)内容、性质及来源3)证明对象(2)证据之二:3、请求的依据:(主要指反诉人认为本案应当适用的法律依据等)此致__人民法院年月日(签名或盖章)