非法拘禁受害人申诉书

申诉人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申诉人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申诉人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申诉人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

申诉人因xxxx(写明案由,即纠纷的性质)一案不服xxxx人民法院(写明原终审法院名称)xxxxx第xxx号xx判决,现提出申诉,申诉请求及理由如下:

请求事项:(写明提出申诉所要达到的目的)

事实和理由:(写明申诉的事实依据和法律依据,应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)

此致

xxxx人民法院

申诉人:(签名或盖章)

xxxx年xx月xx日