委托人: (委托单位名称)住所:邮政编码: 联系电话:法定代表人或者主要负责人: 职务:委托代理人: 性别: 出生年月:身份证(其他有效证件)号码:律师证号码:工作单位: 联系电话:住所: 邮政编码:我单位对 (被申请人) (具体行政行为) 不服,向(复议机关名称) 提出行政复议申请,现委托(委托代理人姓名)作为我单位参加行政复议的代理人。委托期限:代理权限如下:委托单位名称(公章)委托单位法定代表人或主要负责人(签字):委托代理人(签字):年 月 日