申请人: ,××××年××月××日出生,性别: ,住址: ,联系方式: 。(申请人为法人或者其他组织的,须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等) 委托代理人: ,性别: ,工作单位: ,职业: ,联系方式: 。 被申请人: ,地址: ,法定代表人: ,职务: 。 行政复议请求: 。 事实和理由: 此致(行政复议机关) 申请人: (签字或者盖章) ××××年××月××日