原告:名称 ,住所地法定代表人(或负责人) :姓名 ,职 务被告:名称 ,住所地法定代表人(或负责人):姓名 ,职 务案由:诉讼请求:事实与理由:证据和证据来源,证人姓名和住址此致__________人民法院具状人:_____年_____月_____日